FAQs and Explanations - Spanish Version

  1. INTRODUCCIÓN    (mostrar contenido)
  2. COMENCEMOS    (mostrar contenido)
  3. PREFERENCIAS DE MÉDICOS    (mostrar contenido)
  4. CALIFICACIONES DE PLANES DISPONIBLES    (mostrar contenido)
  5. CALIDAD DE LOS PLANES    (mostrar contenido)
  6. MÉTODOS

1. INTRODUCCIÓN

Todos en América deberían tener un seguro médico. El seguro lo protege contra los costos de atención médica inesperados y potencialmente millonarios que podrían destruirlo financieramente. Lo protege a usted y a su familia. Bajo la Affordable Care Act (Ley de cuidado de salud asequible), se han realizado muchos cambios al seguro médico en América. Uno de estos cambios es exigir a casi todos que compren un seguro médico. Otro cambio es reformar y ampliar la capacidad de las personas para comprar seguros en las bolsas del mercado (como HealthSource RI). Hay varias formas en que las personas obtienen un seguro, incluyendo la compra de un plan patrocinado por un empleador y programas gubernamentales como Medicare y CHIP. Las bolsas del Mercado ofrecen una tercera vía, que a menudo es la única forma para quienes no tienen cobertura en otros programas. El gobierno federal también ofrece ayuda financiera a quienes se inscriben a través de una bolsa del mercado.

Hay muchos planes de seguros, muchos niveles de ayuda financiera y muchos detalles confusos. Elegir entre planes es especialmente difícil para casi todos nosotros. El objetivo de esta herramienta es ayudarlo a entender sus opciones y elegir el plan o los planes que satisfagan con mayor probabilidad sus necesidades y las de su familia al menor costo.

¿Qué hace esta herramienta de comparación de planes? Esta herramienta lo ayudará a elegir el mejor plan de seguro médico para satisfacer sus necesidades y preferencias. Puede comparar planes en Costo, Riesgo, Calidad, Disponibilidad de médicos, y otras características.

  • Costo: compara los planes no solo con las primas o los deducibles, sino también con los costos promedio totales estimados para alguien como usted o su familia. Este enfoque "actuarial" es la mejor manera de comparar los planes en cuanto a costo, tomando en cuenta no solo las primas, sino también los costos directos adicionales que usted puede pagar debido a deducibles, copagos, coaseguro y otros términos. Nuestras estimaciones de costos anticipan no solo los costos que puede pronosticar, sino también las posibilidades de tener costos que no puede predecir. Reducimos toda esta complejidad a una cifra de un dólar por cada una, lo que facilita la comparación.
  • Riesgo: la herramienta CHECKBOOK calcula los costos para una familia como la suya en un año malo (gastos altos de atención médica) para ayudarlo a evaluar el rango de su riesgo financiero bajo cada plan. Los planes pueden clasificarse de manera diferente en los costos en años malos y en años promedio. Nuestro cálculo del costo en dólares para un año "malo" con cada plan hace que la comparación sea sencilla.
  • Disponibilidad de médicos: si un plan utiliza o no a los médicos que usted desea es importante para muchas personas. La herramienta muestra qué planes incluyen los médicos que usted nos dice que desea en su red. Los planes le cobran mucho menos por los médicos de la red, así que elegir un plan que incluya a su médico o médicos en su red ayuda a mantener más bajos sus costos de atención médica.
  • Calidad: la calidad del plan es una consideración importante que a menudo se pasa por alto. Para proporcionar un punto de comparación sencillo, le damos una calificación para cada plan basado en una medida general de la calidad del plan.

¿Me dirá esta herramienta si puedo obtener un subsidio para ayudar a pagar mis primas, y de cuánto será?

Sí. Al informarnos sobre los miembros de su familia que necesitan cobertura, el número de miembros en su hogar (todos los que aparecen en su declaración de impuestos), los ingresos de su hogar y un poco más, nos permite calcular su posible subsidio de bonificación fiscal y aplicarlo a las comparaciones de costos para los planes disponibles para usted. Esta herramienta solo puede proporcionar un cálculo de subsidio u otra asistencia financiera disponible para usted. El cálculo final de cualquier subsidio u otra asistencia financiera disponible se realizará cuando realmente solicite un seguro a través de HealthSource RI.

¿Me dirá esta herramienta si alguno o todos los miembros de mi familia son elegibles para otros programas de seguro médico como Medicaid o CHIP?

Según la información que proporcione, le diremos qué miembros de su familia pueden ser elegibles para el seguro a través del Mercado de atención médica, o a través de los programas de Medicaid o CHIP. La determinación final de elegibilidad para cualquiera de estos programas se realizará cuando realmente solicite un seguro a través del Mercado del gobierno. Algunas familias encontrarán que sus costos de seguro son más bajos si, por ejemplo, sus hijos se inscriben en CHIP, uno de los cónyuges en Medicaid y el otro cónyuge en el seguro del empleador. Esta herramienta le dará información sobre tales opciones, lo cual puede ser complicado.

¿Qué significa para mí si a uno o más miembros de mi familia se les ofrece un seguro médico a través de un empleador?

Si un empleador ofrece un seguro médico para el cual incluso un miembro de la familia es elegible, existe una buena posibilidad de que un miembro o miembros de la familia no sea(n) elegible(s) para un subsidio que lo ayude a comprar un seguro a través de HealthSource RI, lo que significa que tendrá que pagar el precio completo si compró un plan con HealthSource RI. Pero tener un seguro disponible de un empleador no le impedirá obtener un subsidio a través de HealthSource RI si la cobertura del empleador es demasiado costosa (cuesta más de 9.56% de sus ingresos incluso para cubrir a una sola persona) o si no cubre el rango de beneficios requeridos bajo la Affordable Care Act. Al utilizar esta herramienta, podrá ver cuál sería su subsidio si tiene una cobertura del empleador que resulta demasiado costosa o que cubre beneficios demasiado limitados.

Are there differences in plan quality?

Los planes pueden diferir de muchas maneras. Por ejemplo, algunos planes pueden darle acceso a una gama más amplia de médicos, hospitales y otros proveedores; algunos pueden ayudar a garantizar que los miembros de su familia se sometan a pruebas y tratamientos importantes para ayudarlos a mantenerse saludables o mejorar cuando están enfermos; algunos pueden mantener bajos los requisitos de documentación para los miembros; algunos pueden pagar los reclamos de manera más rápida y justa; algunos pueden tener programas para ayudar a las personas a mantenerse saludables, como programas de pérdida de peso y programas para ayudar a los miembros a dejar de fumar; y, algunos pueden tener sistemas de apoyo como los administradores de atención médica que ayudan a los miembros a asegurarse de que reciban toda la atención que necesitan. Para obtener más información sobre las calificaciones de calidad que se muestran en esta herramienta, consulte https://www.healthcare.gov/quality-ratings/.

¿Difieren los planes en qué médicos u hospitales podré utilizar?

Los planes que usted verá en este sitio web tienen redes de médicos, hospitales y otros proveedores con los que tienen un contrato. Si usted acude a un proveedor fuera de la red, es posible que el plan no pague nada o que espere que pague un porcentaje más alto de los honorarios del proveedor. Toda la información de comparación de costos provista en este sitio web asume que usted utilizará los proveedores dentro de la red de menor costo que ofrece el plan.

¿Cómo sabré si los médicos y otros proveedores que deseo utilizar están en la red de cada plan?

Este sitio web de herramientas de comparación de planes le permite ingresar los nombres de los médicos que usted sabe que podría utilizar y luego, cuando le mostramos la lista de planes disponibles, la lista muestra para cada plan cuál de los médicos que usted nombró figura en un directorio proporcionado por plan. Además, si hace clic en el nombre de un plan para ver sus detalles, encontrará un enlace para ir a un directorio de médicos en un sitio web que aloja el plan. Tenga en cuenta que nuestras listas de médicos para cada plan inevitablemente tendrán algunos errores. También puede ir al sitio web de cualquier plan que esté considerando y consultar el directorio de proveedores del plan (utilizando el enlace al directorio de proveedores en línea de cada plan que se muestra en las páginas de detalles del plan que puede visualizar haciendo clic en el nombre del plan en la página web resumida de esta herramienta); pero, tenga en cuenta que estos directorios también tienen algunos errores. Y tenga en cuenta que los médicos pueden entrar y salir de las redes en cualquier momento; así que, SI LA DISPONIBILIDAD DE MÉDICOS ESPECÍFICOS ES UNA BASE IMPORTANTE PARA ELEGIR UN PLAN, LLAME AL CONSULTORIO DEL MÉDICO PARA CONFIRMAR QUE EL MÉDICO TIENE LA INTENCIÓN DE PARTICIPAR EN EL PLAN DURANTE EL PERÍODO EN EL CUAL SERÁ INSCRITO.

Como otra indicación en la calidad del proveedor, incluso si no sabe qué médicos podría querer o necesitar el próximo año, le brindamos algunas formas de hacerse una idea general de la calidad general de la red de cada plan. Si hace clic en el nombre de un plan para ver sus detalles (o elige planes para comparar uno al lado del otro), encontrará una medida de "Calidad y disponibilidad de médicos y otros proveedores". Si un plan califica alto en esa dimensión de calidad, significa, en función de los datos que tenemos disponibles para el plan, que un alto porcentaje de los miembros del plan calificaron a sus médicos en una encuesta realizada por una organización de encuestas independiente.

Hacemos énfasis, que si para usted es muy importante tener acceso a un médico específico, asegúrese de llamar al médico y averiguar si el médico planea participar en cualquier plan que esté usted considerando para el próximo año.

¿Cuáles son los "tipos de planes" y qué diferencia hace el "tipo de plan"?

Una HMO (Organización para el mantenimiento de la salud; HMO, por sus siglas en inglés) generalmente tiene una red de médicos y no paga por la atención fuera de esa red, excepto en circunstancias limitadas (y también paga por la atención de emergencia). En general, en una HMO debe elegir un médico de atención primaria. Algunos planes de HMO pagarán la atención de otros proveedores solo si su médico de atención primaria lo refiere a ellas, pero otras no tienen este requisito.

Los planes PPO tienen una red de proveedores preferidos y sus beneficios básicos (copagos, deducibles, etc.) se aplican al uso de sus proveedores preferidos. Si sale de la red de proveedores preferidos, la mayoría de los planes PPO seguirán ayudándole a pagar los cargos, pero generalmente tendrá deducibles, copagos y otras responsabilidades de costos compartidos más altos, y el plan contribuirá solo al pago del "monto permitido", que podría ser mucho menor que los cargos reales del proveedor—dejándole pagar el monto total por encima de los cargos permitidos.

Los planes POS pueden tener redes similares en tamaño a las redes de planes HMO, pero le permitirán usar proveedores fuera de la red del plan. Con un plan POS, al igual que con un plan PPO, usted pagará una porción mayor del costo si sale de la red del plan.

Hay otra categoría de tipo de plan que debe conocer: los planes elegibles para HSA. Elegible para HSA es un tipo de plan que no es una descripción de cómo funcionan las reglas de red y referencia, sino más bien de cómo fluye el dinero. Los planes elegibles para HSA son Planes de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) que pueden combinarse con una cuenta de ahorros médicos. Estos pueden configurarse para que el miembro pueda aportar fondos preferidos con impuestos (antes de impuestos) en una cuenta, y esa cuenta se puede usar para pagar gastos médicos calificados. Los fondos en una cuenta HSA se transfieren año tras año si no los gasta.

¿Qué significa Bronce, Plata, etc.?

La Affordable Care Act requiere que haya niveles "metálicos" de planes — bronce, plata, oro y platino — y que cada plan dentro de un nivel tenga el mismo valor actuarial. El plan en el nivel Bronce tiene que tener beneficios para que el plan pague aproximadamente el 60% de los costos de todos los beneficios de salud esenciales para una muestra representativa de la población. Un plan Plata debe ser más generoso — pagando el 70% de los costos de una muestra representativa de la población. Para los planes Oro es el 80% y para los planes Platino es el 90%.

De hecho, diferentes planes con el mismo valor actuarial pueden tener un valor muy diferente para un consumidor con características específicas. Bajo la ACA, el valor actuarial puede determinarse en función del porcentaje de los gastos que pagaría el plan, y no pagar por una amplia población representativa de la población total, incluyendo las personas de 25 años, de 40 años y de 55 años con diferentes tamaños de familia y otras características. Entre dos planes que tienen el mismo valor en promedio para un grupo tan amplio, uno podría ofrecer una protección mucho mejor y, por lo tanto, un mejor "valor de seguro" para un subgrupo—por ejemplo, para personas de 55 años con un estado de salud relativamente pobre, para personas con un uso inusualmente alto de costosos medicamentos de marca, o para personas muy saludables que es poco probable que tengan un alto uso. Además, habrá diferencias sustanciales en el valor relativo del seguro para un usuario que, de forma bastante razonable, quiera comparar planes en todos los niveles—por ejemplo, de un plan Bronce a un plan Oro.

Para ilustrar, el análisis de planes de CHECKBOOK/CSS ha revelado que, para un consumidor determinado, no es raro que un plan Plata que tenga una prima de $500 más alta que la prima en un plan Bronce, realmente tenga un costo total esperado (prima más costos directos) $1,000 más bajo que el plan Bronce.

2. COMENCEMOS

Usted ha oído hablar de la Affordable Care Act (ACA, por sus siglas en inglés), o como la llama a veces el presidente, "Obamacare". Usted quiere asegurarse. Probablemente haya escuchado que debe obtener un seguro y puede pagar una multa fiscal si no lo hace. ¿Qué debe hacer?

El primer paso es determinar si usted y su familia pueden y deben asegurarse a través de HealthSource RI, a través de un empleador, en el plan de un cónyuge o padre, a través de algún otro plan, como un plan universitario, o (para familias que tienen ingresos lo suficientemente bajos como para calificar) a través de Medicaid o CHIP (para niños). En muchas familias, algunos miembros usarán una opción y otros miembros otra. Qué opción u opciones son mejores, y están disponibles para usted y su familia, dependerá de factores tales como sus ingresos, su condición de empleo, su condición familiar, y la edad y estado de salud de cada miembro de la familia.

¿Cuáles son los principales elementos de costo?

A medida que piensa en las opciones, le interesarán los costos. Hay dos grandes elementos de costo—la prima que tendrá que pagar para formar parte de un plan y los costos directos que tendrá que pagar por los servicios y productos de atención médica que el plan no cubre por completo. Este sitio web le brinda información sobre ambos, con un cálculo del costo total para personas como usted que combinan los costos adicionales más costos directos.

¿Cómo varían las primas por edad?

Alguna información sobre las primas es útil. Los montos en dólares varían por persona, dependiendo de la edad. Los planes no pueden cobrar más de tres veces más por personas mayores que por personas más jóvenes, pero es mucho más costoso asegurar a las personas mayores. Los planes generalmente aprovechan su total flexibilidad en esto; por lo que un hombre de 64 años puede pagar hasta tres veces más que un joven de 21 años.

¿Varían las primas en el mismo plan según el lugar donde vivo?

No. En Rhode Island, las primas del plan no varían según el lugar donde vive.

¿Por qué el sitio web comienza haciéndome preguntas sobre el tamaño de mi familia, las edades, los ingresos, etc.?

Las preguntas que hacemos al principio son necesarias para ayudarnos a calcular su elegibilidad, los costos de su prima, su subsidio de crédito fiscal para primas (en su caso), si será elegible para un plan nivel Plata con deducibles reducidos y otros costos compartidos, y si los miembros de la familia podrían ser elegibles para Medicaid y/o CHIP. Para resolver estas cuestiones, hacemos preguntas sobre la composición de la familia, las edades, sus ingresos y otros asuntos. Preguntas adicionales opcionales sobre el estado de salud y los principales procedimientos médicos esperados nos ayudan a calcular los gastos probables (y no tan probables) de cada miembro de la familia. En promedio, las personas con una salud excelente tendrán gastos en el próximo año más bajos que aquellos de la misma edad que tienen buena o mala salud.

¿Qué necesito saber sobre calcular el ingreso?

Una pregunta particularmente importante relacionada con su costo total es el cálculo de su ingreso anual esperado para 2020, porque eso afecta si podrá obtener un crédito fiscal (subsidio) para ayudarlo a pagar el seguro que compre a través de HealthSource RI, independientemente de que sea elegible para inscribirse en un plan de nivel Plata con deducibles reducidos y otros costos compartidos y si los miembros de la familia pudieran ser elegibles para Medicaid y/o CHIP.

Las fuentes de ingresos comunes que deberán contabilizarse además de los sueldos y salarios son los ingresos del trabajo por cuenta propia, los intereses y dividendos recibidos, la pensión alimenticia recibida y los pagos recibidos del Seguro Social.

Entendemos que nadie conoce exactamente este número esperado de ingresos antes de tiempo. De hecho, casi nadie lo sabrá exactamente hasta que él o ella llene la declaración de impuestos después de que haya terminado el año. Los aumentos salariales, las horas extraordinarias, los despidos, los cambios en el trabajo y varios otros factores afectarán los ingresos. Pero es importante que trate de acercarse a la cifra correcta para que nuestros cálculos de subsidio y elegibilidad estén lo más cerca posible de los cálculos que hará el gobierno cuando realmente solicite un seguro en HealthSource RI. El gobierno le impedirá su número de Seguro Social y otra información y lo usará para verificar los registros en el Servicio de Rentas Internas y otras fuentes; nosotros, por supuesto, NO hacemos eso.

Pero como una cuestión práctica, para la mayoría de las personas, dar un estimado de ingresos con una diferencia mayor o menor de $1,000 no tendrá mucho efecto. Puede ayudarse a obtener una buena estimación al analizar su declaración de impuestos 2017 o 2016 y pensar en posibles cambios, como un ascenso o cambios en las horas extraordinarias. También puede obtener una idea razonable al pensar en el ingreso semanal o el ingreso mensual, y multiplicarlo. Tenga cuidado de cómo hace eso. El ingreso que cuenta es su "ingreso bruto ajustado" (AGI, por sus siglas en inglés) (con algunos ajustes menores que no se aplican a muchas personas). Eso no es lo mismo que su salario neto. AGI es antes de impuestos; el salario neto es después de la retención de impuestos. Necesita que su estimación sea antes de impuestos. También puede consultar las declaraciones W-2 que recibe de los empleadores, o incluso los talones de pago de los empleadores.

¿Cómo se usa la cifra de ingresos para calcular los subsidios de prima?

Se usará su cifra de ingresos en dólares, junto con el tamaño de su familia, para determinar en qué porcentaje del nivel de pobreza se encuentra su familia. Por ejemplo, un esposo y una esposa con un ingreso de $32,920 se clasifica como 200 por ciento del nivel de pobreza en 2019. Donde usted se encuentra en relación con el nivel de pobreza determina cuánto se espera que pague por el seguro y cuánto subsidio recibirá. Por ejemplo, se espera que una familia en 201 por ciento del nivel de pobreza no pague más del 6.54% de sus ingresos para obtener cobertura de seguro en el segundo plan del nivel Plata con el costo más bajo disponible. Recibirá un subsidio de prima (crédito fiscal) equivalente a la diferencia entre el 6.54% de sus ingresos y la prima del segundo plan más bajo del nivel plata en el Mercado.

¿Qué sucede si sobreestimo o subestimo mis ingresos al usar este sitio web?

Si sobre- o subestima sus ingresos al responder las preguntas al comienzo de este sitio web, podríamos subestimar o sobreestimar la cantidad de subsidio y otra ayuda financiera a la que tendrá derecho.

Puede volver fácilmente y probar algunas estimaciones de ingresos diferentes para su familia si desea ver cómo las diferentes cantidades de ingresos afectarían los montos de su subsidio y la cantidad de ayuda financiera que podría obtener. Es fácil cambiar los números simplemente haciendo clic en el enlace "Comenzar de nuevo" en la parte superior de cualquier página.

¿Qué sucede si sobreestimo o subestimo mis ingresos cuando solicito el sitio web de HealthSource RI?

El sitio web de HealthSource RI podría alertarlo sobre algunos errores si se revelan al verificar los registros del gobierno. Pero si continúa su solicitud, aunque haya sobreestimado sus ingresos en su solicitud oficial, obtendrá un crédito fiscal en el momento de presentar su declaración de impuestos para el año 2020 para compensar el hecho de que recibió un subsidio más bajo del que habría obtenido si hubiera estimado un costo más bajo. Por otro lado, si ha subestimado sus ingresos en su solicitud oficial, tendrá que pagarle al IRS cuando presente su declaración de impuestos para el año 2020 una cantidad para compensar el hecho de que recibió más subsidio durante 2020 de lo que debería haber recibido.

¿Puedo recibir menos subsidio del que tengo derecho ahora y luego obtener un crédito fiscal para compensar la diferencia cuando presente mi declaración de impuestos 2020?

Sí. Si quiere asegurarse de no recibir una multa cuando presente su declaración 2020 a principios de 2021, puede recibir un subsidio menor del que le permitiría su ingreso esperado. Eso significa que pagará más de lo que tendría que pagar por las primas cada mes, pero le dará derecho a un reembolso cuando presente su declaración de impuestos en 2021, o al menos reducir el riesgo de tener una multa sustancial si termina teniendo un ingreso más alto en 2020 de lo que espera actualmente.

¿Existe un límite en cuanto al monto que tendré que pagar al IRS si mis ingresos aumentan después de recibir un subsidio de seguro?

Si aumenta su ingreso, es posible que tenga que reembolsar parte del dinero, pero a la cantidad que usted debería probablemente se le aplicaría un tope. Las circunstancias de cada persona son diferentes, pero así es como podría funcionar en una situación típica. Cuando solicite un seguro médico en HealthSource RI.com, se le preguntará acerca de sus ingresos. Si gana, por ejemplo, $350 semanales, o alrededor de $18,000 anuales, calificaría para un crédito fiscal de prima. Si opta por recibir el crédito por adelantado en lugar de recibirlo en el momento de pagar impuestos el año próximo, su prima de seguro se reduciría en la cantidad de su crédito fiscal, y el gobierno le enviaría esa cantidad a la aseguradora. Supongamos que consigue un trabajo a medio año con un salario anual de $52,000, pero el pequeño empleador no le ofrece seguro médico. En ese momento, deberá informar al Mercado acerca de su cambio de circunstancias. Con el salario más alto, ya no calificaría para un crédito fiscal de prima, y tendría que pagar la prima completa. En el momento del pago de impuestos, el gobierno conciliará la cantidad que recibió en créditos fiscales con sus ingresos del año. En nuestro ejemplo, este ingreso para el año sería de aproximadamente $35,000, incluyendo seis meses en cada nivel salarial.

Si el monto que recibió en créditos fiscales es más alto de lo que debería haber sido basado en su ingreso anual, tendrá que pagar la diferencia. Pero según la ley, su responsabilidad es limitada si su ingreso es menor al 400 por ciento del nivel federal de pobreza. Alguien como usted, con ingresos entre el 300 y el 400 por ciento de la pobreza, no pagará más de $1,302.

¿Qué sucede si no soy ciudadano de los Estados Unidos? ¿Soy elegible?

La respuesta básica es que, si usted es residente legal de los Estados Unidos, es elegible como cualquier ciudadano estadounidense. Pero si no es residente legal, no es elegible en el Mercado. Esto no significa que usted o los miembros de su familia no tengan otras formas de obtener atención médica en muchas circunstancias, como emergencias, simplemente que no se puede inscribir en un plan con HealthSource RI.

Mi empleador ofrece beneficios de salud en el trabajo, pero quiero ver si puedo obtener una mejor oferta en HealthSource RI. ¿Puedo hacer eso?

Siempre puede cotizar la cobertura con HealthSource RI, suponiendo que cumple con otros requisitos de elegibilidad, pero si tiene acceso a la cobertura basada en el trabajo, probablemente no calificará para los créditos fiscales de primas. Sin embargo, una persona cuya parte de la prima del plan de empleador para una prima exclusiva es tan costosa—9.56 por ciento o más de su sueldo—que cumple una excepción especial que le permite recibir un subsidio.

3. PREFERENCIAS DE MÉDICOS

La herramienta le pregunta si hay médicos en particular que desea utilizar, le pide que ingrese sus nombres y luego le informa si alguno de esos médicos está en cualquier plan disponible. Muchas personas, por supuesto, no tienen un médico que deseen indicar, por razones como que no tienen un médico habitual, no les gusta particularmente su médico, o tienen un médico que se ha jubilado o no saben qué médico desean en el futuro. La función de búsqueda de médicos de nuestra herramienta de comparación de planes es especialmente útil en casos donde usted o su familia tienen dos o más médicos clave, como su médico de cabecera y un médico especialista que trata una condición crónica.

Después de haber elegido el o los nombres de uno o más médicos, las calificaciones de su plan mostrarán cuáles médicos están en la red de cada plan. Si desea tener un médico en particular, esto le ayudará a descartar los planes que prefiere de los que no. Y si su médico no participa en ningún plan, ahora sabe que tener a ese médico en el plan es algo que no puede tener, sin importar cuál plan elige, y puede limitar su enfoque a los costos y beneficios del plan y la calidad.

Pero hay varias advertencias. Primero, supongamos que hay algunos planes con redes que incluyen a su médico, pero estos planes son mucho más costosos, tal vez mil dólares al año o más, que muchos de los planes menos costosos. Si va a ver al médico unas pocas veces, puede no tener sentido pagar más de unos cientos de dólares en primas de planes superiores o costos directos para tener un plan que incluya a ese médico. Siempre es posible pagarle directamente al médico. Además, la mayoría de los planes de la Organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) pagará una parte del costo si sale de la red.

Segundo, aunque hemos hecho todos los esfuerzos posibles para que nuestra información sobre la participación de médicos sea actual y precisa, incluso los propios planes de salud cometen errores al respecto. Y es posible que su médico haya abandonado una red del plan y que no haya llegado la información actualizada. Además, su médico puede participar en el plan en este momento, pero tiene la intención de abandonar la red en el futuro cercano. Siempre debe llamar al consultorio de su médico y preguntar si el médico está dentro de la red para el plan que está considerando y si el médico planea permanecer en la red el año próximo.

Finalmente, es posible que su médico pertenezca a la red de un plan, pero no acepte pacientes nuevos bajo ese plan o no tenga la intención de permanecer en esa red. Entonces, si esto realmente es importante para usted, póngase en contacto con el consultorio de su médico y pregunte si el médico participa en la red del plan en este momento, permanecerá en él en los próximos meses y aceptará el pago del plan para los pacientes del plan. Si el médico que ha elegido es uno que usted todavía no tiene, pero quiere comenzar con él, pregunte si está aceptando nuevos pacientes bajo el plan. Si hay varios planes que está considerando con el médico, debe preguntar sobre cada uno por separado, ya que es posible que el médico acepte nuevos pacientes en algunos planes, pero en otros no.

¿Qué sucede si su herramienta indica que mi médico está en un plan particular y él o ella contesta que no, o viceversa?

Algunas veces las situaciones son muy fluidas, y algunas veces la información está desactualizada. Además, su médico puede estar en la red en uno de los planes de la compañía de seguros, pero no en otra de las redes de esa compañía, lo que lleva a un error en lo que le dice el personal del médico. Incluso, es posible que el plan haya eliminado al médico y él o ella todavía no lo sabe. Hay mucha confusión en el mercado emergente, y muchos planes existentes han sido cancelados o cambiados sustancialmente. En casi todos los casos, es más probable que su médico y el personal administrativo del médico estén correctos, pero puede haber errores.

¿Qué sucede si mi médico no participa en ningún plan y no puedo pagar al médico, pero tengo que quedarme con él?

Sugerimos que le pregunte a su médico si acepta una tarifa más baja solo para usted. Algunos médicos entienden este tipo de problema y ayudarán de esta manera.

¿Qué debo hacer si el plan que he elegido tiene un deducible muy alto—miles de dólares—incluso si mi médico pertenece a la red?

Es el caso que los planes con las primas más bajas son casi siempre los planes con los deducibles más altos. Todavía podrá obtener un chequeo físico gratuito y si el médico que desea conservar es su médico de atención primaria, eso lo ayudará. Pero si necesita verlo varias veces, tendrá que pagar los costos directos por esas visitas, a menos que tenga la mala suerte de haber tenido facturas tan altas por otros gastos médicos que ya haya cubierto el deducible. Otra posibilidad es pagar una prima más alta para un plan con un deducible más bajo, por lo que la mayoría de las visitas de su médico están cubiertas a la tarifa dentro de la red. Si esto tiene sentido para usted, puede depender de los resultados del costo general que calculamos y de la frecuencia con la que espera ver a este médico. No tiene sentido pagar mil dólares más en primas anuales para cubrir dos o tres visitas que cuestan uno o doscientos dólares cada una, pero podría tener sentido pagar incluso más con una prima adicional si se trata de un número considerable de visitas.

¿Qué sucede si nada parece que funcionará bien para pagar estas visitas?

Es posible que debe considerar cambiar de médico. Esta puede ser una opción muy difícil, pero a veces es la única manera de reducir sus costos a lo que puede pagar.

¿Tendré que pagar si no uso un médico en la red de un plan?

Sí. Tendrá que pagar más si utiliza médicos que no están en la red de su plan. Los planes PPO generalmente incluyen cobertura "fuera de la red" para la mayoría de los tipos de atención, por lo que tendrá que pagar mucho más por los proveedores fuera de la red si tiene un plan HMO.

En nuestras estimaciones de costos directos, suponemos que usted utilizará proveedores de la red porque eso es casi siempre para su ventaja financiera, y no tenemos manera de saber qué combinación dentro de la red/fuera de la red podría usar. Para entender todas las reglas de un plan para el uso de proveedores fuera de la red, haga clic en el nombre del plan para ver los detalles y luego haga clic en el enlace del Resumen de beneficios y cobertura del plan.

¿Qué sucede si no tengo un médico? ¿Cómo puede ayudarme el directorio de médicos de esta herramienta de comparación?

De varias maneras. Puede hacer algunas investigaciones con amigos, con médicos que conoce en otra comunidad, en sitios web de información al consumidor o de otras maneras, y buscar médicos que parezcan ser de alta calidad. Luego, puede ver en qué planes participan esos médicos. Eso le dice algo acerca de la calidad general de la red del plan y puede brindarle una base para elegir un plan con cierta comodidad, de modo que podrá encontrar buenos médicos cuando los necesite.

Además, si hace clic en el nombre de un plan y se desplaza hacia abajo para ver las calificaciones de calidad del plan, puede ver las medidas bajo el tema "Calidad y disponibilidad de médicos". Esas medidas incluyen medidas que analizan el porcentaje de miembros de un plan que calificó alto a sus médicos.

También puede obtener una perspectiva de qué tan amplia es la red de médicos del plan—una indicación de la probabilidad de que pueda encontrar un médico de alta calidad que satisfaga sus necesidades. En la columna titulada "Médicos" en la tabla principal que muestra todos los planes, puede ver para cada plan el "% de médicos en el plan que están ubicados cerca de usted".

La metodología para determinar el "% de médicos en el plan que están cerca de usted" para cada plan es la siguiente: usando el código postal que indicó para su domicilio, identificamos todos los planes que se muestran en la tabla principal como disponibles para usted. Luego, identificamos a todos los médicos disponibles a través de uno o más de esos planes. Luego, contamos como un "denominador total para usted", cuántos de esos médicos estaban dentro de una distancia determinada que definimos como "cercana" del centro (centroide) de su código postal identificado. "Cercano" se definió como en un radio de 10 millas del código postal que indicó (la mayoría de los proveedores no médicos están excluidos, ya que llegamos a la conclusión de que la disponibilidad de médicos era un indicador fácil de entender de la disponibilidad del proveedor.)

Luego, contamos a los "médicos disponibles cerca de usted" para cada plan, ya que los médicos del directorio de proveedores del plan en el momento en que revisamos mostraron que están dentro de la distancia "Cercana" y disponibles para los miembros del plan. Y finalmente, dividimos los "médicos disponibles cerca de usted" por el "denominador total para su área" para obtener el "% de médicos en el plan que están cerca de usted". (Actualizamos estos porcentajes periódicamente.)

4. CALIFICACIONES DE PLANES DISPONIBLES

Una vez que haya completado las preguntas formuladas por la herramienta y haya ingresado los nombres de los médicos que desea tener en la red de su plan, se le dirigirá a la página de resultados resumidos del plan. Para la mayoría de las personas, tomará solo unos minutos llegar hasta aquí. Aquí es donde primero verá una pantalla de los planes que probablemente serán los mejores para usted sobre la base de los costos, la calidad y si los médicos que a usted le interesan están incluidos en el plan.

Una columna clave en esta pantalla es la "Estimación del costo anual", que es el costo total para ambas primas (después de cualquier bonificación fiscal/subsidio) y un promedio estimado de costos directos para personas como usted o familias como la suya. Nuestras comparaciones de costos cubren los costos médicos, hospitalarios y de medicamentos recetados. Muestran cómo puede calcular cada plan disponible para familias como la suya. También le mostramos cómo se califica cada plan en un año malo (consumo alto de atención médica) para que pueda evaluar más los niveles de riesgo financiero para usted.

Además de la información sobre costos, disponibilidad de médicos y calidad, le ofrecemos información básica sobre cada plan, como su nombre, qué tipo de plan es, la prima mensual después de cualquier subsidio disponible y el deducible del plan.

Nuestras calificaciones de costo le indican cuánto puede pagar por las primas después de deducir cualquier subsidio, además de los costos directos de los gastos médicos (no reembolsables). Nuestras calificaciones suponen que sus facturas pueden ser para casi cualquier tipo o tamaño de gasto, incluyendo:

  • Atención preventiva, incluyendo exámenes físicos y vacunas;
  • Habitación y comida en el hospital para la atención quirúrgica o médica para cualquier enfermedad;
  • Otros tipos de servicios hospitalarios (sala de operaciones, anestesia);
  • Cirugía, dentro o fuera de un hospital;
  • Pruebas de diagnóstico, rayos X y exámenes de laboratorio dentro o fuera de un hospital;
  • Visitas del médico dentro o fuera de un hospital cuando usted está enfermo;
  • Tratamiento de salud mental, ambulatorio o para pacientes hospitalizados;
  • Mamografías, exámenes de Papanicolaou y vacunas de rutina;
  • Maternidad, incluso si está en un plan de trabajador por cuenta propia;
  • Atención de emergencia dentro o fuera de un hospital;
  • Medicamentos recetados, que incluyen insulina y jeringas para diabéticos;
  • Cuidado de enfermería después de una enfermedad;
  • Quimioterapia y radioterapia;
  • Terapia física y de rehabilitación;
  • Cirugía cosmética ("plástica") o cirugía oral solo después de un accidente;
  • Todos estos gastos, incluso si tiene una afección preexistente o está hospitalizado en la fecha en que comienza su inscripción.

Cuando usted indica en nuestra página "Comencemos" que espera someterse a un tipo específico de procedimiento médico importante este año, también lo tomamos en cuenta, incluyendo:

  • Parto vaginal;
  • Parto con cesárea;
  • Cirugía laparoscópica;
  • Histerectomía;
  • Laminectomía;
  • Cirugía coronaria percutánea,
  • Resección del intestino grueso o pulmón;
  • Reconstrucción aórtica;
  • Cirugía de la válvula cardíaca;
  • Bypass coronario;
  • Prótesis de cadera o rodilla; y,
  • Otros.

Con pocas excepciones, ninguno de los planes pagará alguno de los siguientes gastos y no los cubriremos en nuestras comparaciones:

  • Cirugía cosmética o plástica, excepto después de accidentes o una enfermedad desfigurante;
  • Cuidado de personas mayores en un hogar de ancianos, o cualquier tipo de cuidado de descanso;
  • Artículos de comodidad personal como teléfono o televisión mientras está en el hospital;
  • Medicamentos sin receta, de venta libre, como la aspirina;
  • Cuidados pagados en su totalidad por otro proveedor de seguros;
  • Cuidados que no son médicamente necesarios;
  • Cuidados experimentales (los ensayos clínicos están parcialmente exceptuados);
  • Cargos que son más altos que el "subsidio" del plan o lo que el plan ha determinado que es "razonable"; y,
  • Gastos incurridos antes de unirse o después de abandonar un plan.

Todos los planes cubren exámenes preventivos sin deducibles ni copagos.

Sin embargo, incluso entre los planes que cubren generosamente todos los servicios, siempre existen algunas limitaciones, como el coaseguro y los deducibles. Nuestras tablas toman en cuenta las principales limitaciones de beneficios como estas al estimar los costos. Sin embargo, no podemos tratar con todos los matices o diferencias de cobertura (como qué órganos son elegibles para el trasplante, o qué "medicamentos especializados" se incluyen en los formularios del plan). Tampoco podemos asegurar que todos los planes tomarán decisiones de necesidad médica idéntica en casos cerrados; no lo harán. Tampoco podemos reflejar los beneficios adicionales que el plan puede proporcionar si, por ejemplo, puede ahorrarle dinero al brindarle más atención en casa que su límite normal de este beneficio.

Por lo tanto, todos nuestros cálculos deben considerarse como aproximaciones que serán ampliamente precisas en la gran mayoría de las situaciones, pero que no pueden proporcionar predicciones precisas que cubran todas las situaciones posibles. Lo que nuestros cálculos pueden hacer, y usted no puede hacer por sí mismo, incluso si trata de predecir sus costos, es tener en cuenta los riesgos de los muy altos costos de atención médica por una enfermedad o accidente inesperado y la probabilidad de tener tales gastos.

No puedo pagar mucho por deducibles y copagos. ¿Existe algún tipo de ayuda para mí en el Mercado para los costos compartidos y lo toman en cuenta en las calificaciones de sus planes?

Si sus ingresos están entre el 138% y el 250% del nivel federal de pobreza, puede calificar para la "reducción de costos compartidos" o planes CSR. Éstos reducen los deducibles, copagos y otros costos compartidos que de otro modo se aplicarían a los servicios cubiertos. Y también obtiene el crédito fiscal de la prima. Nuestro análisis muestra que estos planes a menudo son las mejores compras para los afiliados cuyos ingresos son inferiores a $30,150 (una persona), $41,150 (dos personas), $51,950 (tres personas), etc.

Las reducciones de costos compartidos están disponibles a través de versiones modificadas de los planes Plata. Estos planes tienen deducibles, copagos, coaseguros y límites de costos directos más bajos en comparación con los planes Plata regulares. Si usted es elegible para reducciones de costos compartidos, le mostramos los planes adecuados y nuestras calificaciones lo toman en cuenta.

Si utilizo mi subsidio de prima para un plan Bronce, puedo ahorrar aún más dinero en la prima. ¿Puedo obtener también mi reducción de costo compartido a través de un plan Bronce?

Lo sentimos, solo puede obtener reducciones de costos compartidos inscribiéndose en un plan Plata. No hay reducciones de costos compartidos si se inscribe en un plan Bronce, Oro o Platino. Este es un ahorro especial, distinto de la regla para los subsidios de créditos fiscales de la prima. Puede aplicar los créditos fiscales a los cuatro tipos de planes. Sin embargo, si es elegible para ambos tipos de ayuda (es decir, si sus ingresos están entre el 100% y el 250% del nivel federal de pobreza), puede recibir ambos tipos de subsidios en un plan Plata. Un valor importante de nuestras calificaciones es que le muestran cuánto puede gastar, en total, para cada una de las opciones de su plan: Bronce, Plata, Oro, etc.

5. CALIDAD DE LOS PLANES

En la herramienta de comparación de planes, cada plan de salud tiene una calificación de calidad "General" de 1 a 5 estrellas (siendo 5 la más alta), lo que representa la experiencia de los miembros, la atención médica y la administración del plan de salud. Esto le brinda una forma objetiva de comparar rápidamente los planes, en función de la calidad, mientras busca el plan que más le conviene.

La calificación general de los planes se basa en 3 categorías, cada una con su propia calificación de estrellas:

  • Experiencia de los miembros: basada en encuestas de satisfacción de los miembros con:
    • Sus cuidados de salud y médicos
    • Facilidad para obtener citas y servicios
  • Atención médica: según cómo los proveedores de la red de los planes administran la atención médica de los miembros, incluyendo:
    • Proporcionar exámenes regulares, vacunas y otros servicios básicos de salud
    • Monitorear algunas condiciones
  • Administración del plan: según la ejecución del plan, incluyendo:
    • Servicio al cliente
    • Acceso a la información necesaria
    • Proveedores de la red que ordenan pruebas y tratamientos apropiados

En algunos casos — como cuando los planes son nuevos o tienen baja inscripción — las calificaciones no están disponibles y no mostramos una calificación de calidad. Esto no significa que los planes sean de baja calidad.

Todas las calificaciones de los planes de salud se calculan de la misma manera, utilizando las mismas fuentes de información. Para obtener más información sobre los puntajes de la calidad del plan, vaya a https://www.healthcare.gov/quality-ratings.

6. NUESTROS MÉTODOS Y FUENTES DE DATOS

El enfoque subyacente utilizado en nuestra Herramienta de comparación de planes es comparar los planes en términos de su posible costo en dólares para usted, incluyendo los gastos "seguros" de la prima y también los costos directos (OOP, por sus siglas en inglés) que enfrenta por los costos que no paga el plan. Estimamos los gastos de OOP utilizando métodos actuariales para calcular la probabilidad de que tenga gastos de varios montos totales y de varios tipos y luego calculamos su parte de estos gastos para cada plan, en función de calcular los gastos y sus probabilidades contra las reglas de beneficios del plan (deducibles, copagos, coaseguro, límites de costos directos, etc.). La mayor parte del análisis subyacente a la Herramienta de comparación del plan tiene como objetivo cuantificar y expresar en términos de costos anuales los diversos riesgos que enfrenta y el reembolso que ofrece cada plan en cada nivel de riesgo. Calculamos los costos asumiendo que solo utiliza proveedores preferidos o proveedores que aceptarán tarifas de la red, ya sea porque los consumidores sensatos evitarán abandonar la red si pueden, y también porque no hay una manera realista de estimar las múltiples tasas desconocidas que los proveedores individuales pueden cobrar.

Calculamos los posibles costos directos, tomando en cuenta las probabilidades de que las familias de diversos tamaños y edades incurran en una amplia gama de gastos, desde un año sin costo, hasta un año con un costo muy elevado para alguien como el usuario. La situación de bajo costo es más común, pero cuando se pondera por montos en dólares, representa una porción relativamente pequeña del gasto estadísticamente esperado. En términos estadísticos, los gastos de atención médica son una distribución muy "sesgada", y el promedio (o "medio") es mucho más alto que el nivel típico de gasto (o "mediana").

Aunque la mayoría de las personas no saben si incurrirán en gastos grandes o no—los ataques al corazón, accidentes graves y la mayoría de los otros escenarios costosos son relativamente impredecibles—algunas personas tienen una idea bastante buena de algunos costos futuros. Por ejemplo, pueden estar planeando una cirugía mayor para un problema congénito. Presentamos datos para ambos grupos: personas con y sin buena información sobre los gastos del próximo año y, para aquellos con buena información previa, gastos de desembolso estimados en varios niveles de gastos para cada plan. Sin embargo, advertimos a los usuarios que tengan cuidado con intentar calcular los costos de los gastos de "uso conocido" para cualquier cosa que vaya más allá de los medicamentos de mantenimiento. El problema es que pocos saben, y pocos tienen acceso a, información sobre preguntas simples como el número de visitas involucradas en el tratamiento de un nervio pinzado, o con la combinación de costos de hospital y quirúrgicos para una condición como una prótesis de rodilla o de cadera. Es probable que nadie sepa si tendrá un ataque al corazón, un derrame cerebral, o un caso de la enfermedad de Lyme el próximo año. Nuestros métodos no lo obligan a hacer conjeturas sobre estos asuntos, ni a pretender que no sucederá lo peor.

Las estimaciones porcentuales para los gastos de varios montos en las tablas de costos utilizadas en la Herramienta de comparación de planes se basan en información tomada de varias fuentes. La más importante de ellas es la Encuesta del panel de gastos médicos (MEPS, por sus siglas en inglés) de la Agencia para la investigación y calidad de la atención médica. Esta encuesta detallada produce información sobre qué proporción de la población incurre en gastos en varios niveles de dólares. Ajustamos ligeramente los datos de MEPS para acomodar las variaciones de gastos regionales y la inflación médica. Nuestras tablas de costos también usan estimaciones redondeadas para facilitar su lectura y los encabezados de los costos representan los rangos.

Debido a que algunos planes imponen deducibles y coaseguros distintos para diferentes servicios, la distribución de los costos entre el hospital y otros gastos puede afectar significativamente la cantidad que un plan requerirá que usted pague por un gasto total en particular. Ejemplificamos nuestras comparaciones cerca de una experiencia promedio. Aunque pocas personas o familias tendrán exactamente el mismo perfil de costos que el utilizado en nuestras tablas, la mayoría de las situaciones serán al menos parecidas. Nuestro perfil, cuando se pondera la probabilidad, corresponde estrechamente a los gastos proyectados de la población americana empleada como un conjunto, tanto en total, como en categoría de gastos.

Nuestras comparaciones de costos hacen varias otras simplificaciones. Primero, al analizar la mayoría de los planes, tenemos que hacer suposiciones sobre el número de visitas al médico y recetas para calcular la parte de los gastos del paciente.

Segundo, suponemos que todas las facturas son por montos negociados entre planes y proveedores preferidos (a menudo denominados "asignación del plan"). Las asignaciones del plan son para la mayoría de los planes el monto más alto que cubrirá el plan. Muchos médicos que no están en la red del plan cobran más de lo que permite el plan, y todos los planes no tienen los mismos "perfiles" para calcular sus máximos. A falta de cualquier base para el ajuste, simplemente asumimos lo que generalmente es cierto: todos los médicos preferidos han acordado limitar sus cobros a las asignaciones del plan, y algunos aceptarán cumplir ese nivel (o lo harán si usted les informa qué plan tiene y explica sus preocupaciones de los costos). Hay casos en los que los programas de algunos planes están muy por debajo de los que se utilizan por otros planes. Desafortunadamente, no hay forma de ajustar esto en nuestras tablas, aunque puede protegerse en el mundo real utilizando proveedores preferidos o haciendo que su proveedor prometa mantenerse dentro del nivel de pago de su plan antes de recibir cualquier servicio costoso.

Tercero, suponemos que usted aprovecha la mejor tasa de costo compartido en cada plan. Específicamente, suponemos que obtiene tarifas de la red al usar proveedores de la red en lugar de proveedores que no son preferidos con ese plan. Para los medicamentos, suponemos que usa los que se indican en el formulario del plan.

Cuarto, hacemos suposiciones sobre cuántos miembros de la familia incurren en gastos en cada nivel total de costos en un año para calcular los deducibles. Por ejemplo, suponemos que en un año con $1,000 en gastos, una familia de cinco tendrá gastos para tres miembros, y en un año con $130,000 en gastos, para todos los miembros de la familia. En el mundo real, ningún conjunto de gastos anuales coincidirá con nuestras suposiciones. Para los planes cuyas tasas de coaseguro y deducibles son bajas o son las mismas para la mayoría de los servicios, una combinación diferente de gastos tendría poco o ningún efecto en las estimaciones de costos que presentamos. Para otros planes, como aquellos con cobertura del 100 por ciento de cobertura de hospitalización y cobertura limitada de medicamentos recetados, una combinación diferente de gastos podría cambiar las estimaciones considerablemente. Sin embargo, una mezcla diferente probablemente no cambiaría ninguna entrada de costos a $3,000 por más de doscientos o trescientos dólares, o una entrada para la columna de $30,000 por más de cien o doscientos dólares. (Los medicamentos especializados recetados altamente costosos, como los medicamentos contra el SIDA, los medicamentos para la hemofilia, los medicamentos para la hormona del crecimiento, algunos medicamentos de quimioterapia y algunos medicamentos para la osteoartritis, son las excepciones potenciales más importantes.)

Aplicamos nuestra metodología de manera consistente en todos nuestros planes, de modo que cualquier problema de estimación probablemente sea pequeño en sus efectos sobre la información comparativa en las tablas de costos.

^ Volver al inicio